自治体情報政策研究所のブログ

■厚生労働省「医療保険被保険者資格確認検討会」による「医療保険被保険者資格確認検討会の取りまとめについて」

　資格過誤によるレセプト返戻の解消方法等について検討してきた厚生労働省「医療保険被保険者資格確認検討会」（2005年８月に設置）が、2006年9月に「医療保険被保険者資格確認検討会の取りまとめについて」を公表（「表紙、目次、１～８ページ」（PDF）、「別添１～７、メンバー一覧」（PDF））

　資格過誤によるレセプト返戻を解消していくためには、

　被保険者証の記載内容が医療機関･薬局のレセプト作成用のコンピュータに自動的に転記される仕組みを導入すること（以下「被保険者証記載内容の自動転記化」という。）」とともに、「医療機関・薬局の窓口において患者が被保険者（又は被扶養者）として保険者のリストに登録されているかどうかをオンラインで照会できる仕組みを導入すること（以下「被保険者登録状況のオンライン照会」という。）が解決策となりうる。

としている。

◆被保険者証記載内容の自動転記化

　被保険者証記載内容の自動転記化については、

①　まず、各保険者において、
・被保険者証を個人カード化し、
・その個人カードの券面に、被保険者証の記載事項の一部をコンピュータに簡便に読み取れるように加工したものを共通の仕様により装着する。

②　①を前提に、医療機関・薬局においては、個人カードに共通の仕様により装着された情報（被保険者証の記載事項の一部）を入力機器で読み取り、自動的にレセプト作成用のコンピュータ上の画面に転記する。
※　被保険者証記載内容の自動転記化が有効に機能し、普及していくためには、被保険者証の上記情報の装着の普及が不可欠の前提条件となる。

　情報の装着の方式については、

　費用や取扱いの簡便さを比較すると、２次元コード（ＱＲコード）が最も安価であることに加え、券面の印刷により装着ができるなど、取扱いが容易である。小規模の保険者を含めて、幅広くカード-の情報の装着を普及させていくためには、２次元コード（ＱＲコード）が優れている。

としている｡

　一方、ＩＣカード化については、

　「ＩＴ新改革戦略」を踏まえ、医療・介護・年金等の公共分野において安全で迅速かつ確実なサービスの提供を推進するため、導入のあり方等について平成19年夏までに検討を行い、結論を得ることとされており、厚生労働省等において検討が始まったところである。今回の資格過誤によるレセプト返戻の解消対策だけを考えると、２次元コード（ＱＲコード）が必要かつ十分な機能を有し､ＩＣチップはオーバースペックであるが､医療・介護・年金等を通じた総合的な機能を有するＩＣチップを装着したカードが導入されるのであれば、このＩＣカードに必要な機能を盛り込めば足りることとなる

とした。

◆被保険者登録状況のオンライン照会

　被保険者登録状況のオンライン照会については、

①　利用を希望する医療機関・薬局の照会用コンピュータと、各保険者が自ら又は委託により管理する被保険者の登録状況に関する照会対応用データサーバとをオンラインで結ぶ。

②　保険者は、照会対応用データを定期的（例えば１日１回）に更新し、サーバに登録する。

③　医療機関・薬局は、患者の受診時に、随時、被保険者証（個人カード）に装着された情報を入力機器で照会用コンピュータに読み取って、アクセスキー情報を送信しオンラインで照会する。

④　医療機関・薬局は、即時に、保険者における被保険者としての登録の有無等について、オンラインで回答を受ける。

といった仕組みを提案している。

　また、「この仕組みによって被保険者としての資格の有無そのものが確認できるのではなく、確認できるのは、あくまで直近時点での保険者における被保険者としての登録の有無のみであることに十分留意する必要がある」、「登録『無し』と回答があった患者が必ずしも資格喪失者であるとは限らず、窓口での事情確認等を行う必要がある。また、登録「有り」と回答があった場合でも、実際にはタイムラグ等により保険者がレセプトを受け取った時点での資格確認を行った段階で、資格無しと判断され、レセプトが返戻されることはありうる」とのオンライン資格確認の限界性も示している。